بیمه درمان تکمیلی

بیمه مورد نظر خود را انتخاب کنید.
درباره بیمه درمان تکمیلی

 

بیمه تکمیلی درمان نوعی پوشش بیمه‌ای اضافه بر بیمه پایه است. بیمه تکمیلی درمانی هزینه‌های مختلف خدمات درمانی و پزشکی مثل بستری، جراحی سرپایی و حتی بیماری‌های سختی مانند سرطان یا حمله قلبی را تا سقف پوشش معین در بیمه نامه تحت پوشش قرار می‌دهد. از طرفی بیمه نامه تکمیلی درمان شامل بعضی از هزینه‌های خدمات پزشکی و درمانی که تحت پوشش بیمه‌ پایه نیست (مانند هزینه‌های دندانپزشکی و بینایی)، هم می‌شود.

 

استعلام بیمه تکمیلی درمان

 

استعلام بیمه درمان تکمیلی در شرایط زیر ضروری است:

  • استعلام اصالت بیمه تکمیلی درمان برای اطلاع از اعتبار بیمه نامه با مراجعه به سامانه سنهاب سازمان بیمه مرکزی
  • استعلام قیمت بیمه تکمیلی درمان برای مقایسه پوشش‌ها و قیمت بیمه تکمیلی در شرکت‌های بیمه مختلف با مراجعه به صفحه استعلام قیمت و خرید در سایت ازکی

انواع بیمه تکمیلی

 

بیمه تکمیلی درمان در قالب طرح‌های مختلفی ارائه می‌شود. بیمه های تکمیلی به‌شکل زیر دسته‌بندی می‌شوند:

 

  • بیمه تکمیلی انفرادی
  • بیمه تکمیلی گروهی
  • بیمه تکمیلی خانواده

 

بیمه تکمیلی انفرادی

 

بیمه تکمیلی انفرادی نوعی بیمه نامه درمانی تکی و جداگانه است که فقط برای یک نفر صادر می‌شود. هرکسی می‌تواند با داشتن بیمه پایه خودش را بیمه تکمیلی هم بکند. بیمه انفرادی تکمیلی شامل همه پوشش‌های بیمه‌های تکمیلی گروهی می‌شود. فقط قیمت بیمه تکمیلی انفرادی نسبت به بیمه تکمیلی گروهی یا سازمانی بیشتر است. البته مقدار حق بیمه درمان تکمیلی انفرادی به میزان سقف تعهدات انتخابی بیمه نامه و نوع پوشش‌ها بستگی دارد و هرچقدر سقف تعهدات بیشتری انتخاب کنیم مبلغ حق بیمه انفرادی هم بیشتر می‌شود.

درضمن برای بازنشستگان سازمان اجتماعی هم از طرف این سازمان بیمه تکمیلی انفرادی تامین اجتماعی ارائه می‌شود.

 

بیمه تکمیلی خانوادگی

 

بیمه تکمیلی خانواده هم درواقع همان بیمه تکمیلی انفرادی است که فرد می‌تواند همزمان خودش و اعضای خانواده‌اش را تحت پوشش بیمه نامه درمان قرار بدهد. اگر سرپرست خانواری از طرف محل کار بیمه تکمیلی نشده باشد می‌تواند بیمه تکمیلی خانوادگی بخرد و همسر و فرزندان و حتی پدر و مادر خود را هم بیمه کند.

 

بیمه تکمیلی گروهی (سازمانی)

 

تمام شرکت‌ها، کارگاه‌ها و انواع محیط‌های کاری می‌توانند برای پرسنل و کارمندان خود  بیمه درمان تکمیلی گروهی یا سازمانی بخرند. حق بیمه برای بیمه‌های تکمیلی گروهی از بیمه‌نامه‌های تکمیلی انفرادی کمتر است. در زمان خرید بیمه تکمیلی سازمانی هم خود کارفرما نوع، تعداد پوشش‌ها و همین‌طور سقف تعهدات را برای پرسنل خود انتخاب می‌کند. درضمن بیمه‌شده‌ها می‌توانند افراد تحت تکفل خود مثل اعضای درجه یک خانواده (پدر، مادر، همسر و فرزندان) را هم تحت پوشش بیمه تکمیلی سازمانی قرار بدهند.

 

انواع پوشش های بیمه درمان تکمیلی

 

بسته به نوع بیمه نامه و شرایط بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی پوشش‌های هر بیمه درمانی تکمیلی متفاوت است. به‌طور کلی لیست پوشش های بیمه درمان تکمیلی عبارتند از:

ردیف

پوشش‌ های بیمه تکمیلی

۱

هزینه‌های بستری بیمارستانی جراحی (عمومی و تخصصی)، انواع سنگ‌شکن، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) و گامانایف در بیمارستان و مراکز جراحی طرف قرارداد

۲

هزینه عمل‌های جراحی فوق تخصصی و حساس مثل جراحی‌های تخصصی مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه و پیوند مغز استخوان

۳

هزینه انواع خدمات پاراكلینیكی تشخیصی مثل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سیتی‌اسکن، انواع آندوسکپی، ام‌آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری

۴

هزینه سایر خدمات تشخیصی مثل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری–PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی

۵

هزینه جراحی‌های مجاز سرپایی از جمله شکستگی‌ها و دررفتگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیونلیپوم، تخلیه کیست، لیزردرمانی و بیوبسی

۶

هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی

۷

هزینه‌های آمبولانس شهری و بین‌شهری

 

سایر پوشش‌های بیمه درمانی تکمیلی

 

بیمه‌شده تکمیلی می‌تواند درصورت نیاز پوشش‌های زیر را هم به بیمه نامه اضافه کند:

 

  • هزینه‌های زایمان، اعم از طبیعی و سزارین
  • هزینه‌های مربوط به نازایی و ناباروری از جمله جراحی‌های مرتبط مانندIUI ،ZIFT ، GIFT، میکرواینجکشن و IVF
  • شیمی درمانی
  • جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
  • ویزیت و دارو
  • هزینه خدمات اورژانس در موارد غیربستری
  • دندانپزشكی (کشیدن دندان ،جرم‎گیری، بروساژ، ترمیم و پرکردن، درمان ریشه و روکش)
  • هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن برای پیوند حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه
  • هزینه‌های ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
  • تهیه اروتز

 

مزایای بیمه درمان تکمیلی

 

سهم پرداختی بیمه‌های پایه مثل بیمه‌های تامین اجتماعی یا خدمات درمانی برای هزینه‌های پزشکی و درمانی تحت پوشش معمولا نهایت 30درصد است. اما در بیشتر مواقع هزینه کارهای درمانی و تشخیصی حتی آزمایش یا یک عکس سی‌اتی‌اسکن ساده بسیار بالاست. بسیاری از خدمات کلینکی و آزمایشگاهی و پاراکلینکی هم عملا تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار ندارند. مزیت اصلی بیمه درمان تکمیلی  جبران حداکثری هزینه کارهای درمانی و بیمارستانی است. این بیمه نامه تقریبا تمام یا دست‌کم بخش بزرگی از هزینه‌های پزشکی را جبران می‌‌کند.

 

شرایط بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی

 

صدور بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی شرایط زیر را دارد:

 

  • سن بیمه‌شده اصلی باید حداقل 18 سال و حداکثر 70 سال باشد.
  • بیمه‌شده باید بیمه پایه‌ مثل بیمه تامین‌ا‌جتماعی یا خدمات درمانی داشته باشد. (البته برخی شرکت‌ها مثل بیمه سامان بدون داشتن بیمه پایه هم بیمه تکمیلی انفرادی صادر می‌کنند اما حق در این شرایط حق بیمه درمان تکمیلی بیشتر است.)
  • فرزندان پسر‌ تا سن 22 سالگی و فرزندان دختر تا سن 18 می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی خانوادگی قرار بگیرند. البته دختران مجرد 18 سال به بالا و پسران بالای 22 سال مشغول به تحصیل، همچنان تحت تکفل والدین محسوب می‌شوند.

 

محاسبه هزینه بیمه تکمیلی

 

قیمت بیمه تکمیلی براساس تعداد پوشش‌های درخواستی و سقف تعهدات انتخابی بیمه‌ نامه محاسبه می‌شود. یعنی هرچقدر تعداد پوشش‌های بیمه نامه بیشتر و پرداخت تعهدات با مبالغ بالاتر داشته باشد هزینه بیمه تکمیلی هم بیشتر می‌شود. از طرف دیگر حق بیمه برای افراد با سن بالاتر هم بیشتر می‌شود. مثلا هزینه بیمه تکمیلی انفرادی افراد ۶۰ تا ۷۰ ساله و همچنین بین ۷۱ تا ۸۰ ساله هر کدام با درصد‌های متفاوت اضافه می‌شود.

بیشتر شرکت‌های بیمه هم طرح‌های مختلفی برای بیمه تکمیلی دارند که نوع پوشش و سقف تعهدات مختلفی دارند.

 

فرانشیز بیمه درمان

میزان فرانشیز بیمه‌های درمان با توجه به شرایط بیمه‌نامه بین 10 تا ۳۰ درصد محاسبه می‌شود. یعنی سهم بیمه گزار از پرداخت هزینه‌های درمانی 10 تا 30 درصد خواهد بود و شرکت بیمه 70 تا 90 درصد هزینه را پرداخت می‌کند. اگر بیمه‌شده بیمه پایه داشته باشد سهم 30 درصدی فرانشیز او را بیمه‌گر پایه پرداخت می‌کند. در غیر این صورت سهم فرانشیز از او کسر می‌شود.

 

پرداخت حق بیمه تکمیلی

پرداخت حق بیمه تکمیلی می‌تواند یک‌جا باشد یا به‌صورت اقساط شش، هشت یا دوازده ماهه از دریافت شود.

 

پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی

 

برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی می‌توانیم به دو روش عمل کنیم:

 

  • خدمات پزشکی را در مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود انجام بدهیم:

در این مراکز نیازی به پرداخت هزینه بابت آزمایش دادن یا گرفتن عکس سی‌تی‌اسکن و ... نیست و فقط باید کد ملی بیمه‌شده را به پذیرش مرکز درمانی طرف قرارداد اعلام کنیم. البته گاهی برخی مراکز معرفی‌نامه از شرکت بیمه تکمیلی هم می‌خواهند.

  • به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه کنیم:

در این مراکز باید اول خودمان هزینه را پرداخت کنیم و بعد هزینه را از شرکت بیمه بگیریم. البته حتما باید فاکتور هزینه‌های پرداختی درمان را به همراه اصل گواهی و دستور پزشک، اصل تصاویر رادیوگرافی، سونوگرافی، آنژیوگرافی و ... را به شرکت بیمه تحویل بدهیم. درواقع حداکثر 5 تا 10 روز بعد از دریافت خدمات درمانی باید هزینه خدمات انجام شده را به شرکت بیمه اعلام کنیم.

 

خرید بیمه تکمیلی درمان از سایت ازکی

برای خرید بیمه تکمیلی از سایت ازکی باید 6 مرحله زیر انجام بدهید:

 

  1. انتخاب گزینه انفرادی یا خانوادگی و سپس وارد کردن اطلاعات اولیه از جمله سن بیمه شده و نام بیمه پایه. اگر خریدار بیمه تکمیلی، بیمه پایه ندارد باید گزینه ‌«بیمه پایه ندارم» را انتخاب کند.
  2. با توجه به اطلاعات واردشده، فهرستی از طرح‌های بیمه تکمیلی به خریدار نمایش داده می‌‍شود و او می‌تواند قیمت‌ها، پوشش‌ها و سقف تعهدات بیمه تکمیلی شرکت‌های بیمه مختلف را با هم مقایسه کند.
  3. پس از انتخاب طرح بیمه تکمیلی انتخابی و تایید او مشخصات بیمه‌شده بیمه و سقف تعهدات طرح موردنظر او برایش نمایش داده می‌شود. در این مرحله خریدار می‌تواند برای تغییر طرح خود به مرحله قبل بازگردد.
  4. خریدار باید اطلاعات کامل خود را اعم از نام، نام خانوادگی، شماره تماس، آدرس محل سکونت، کدملی و کدپستی خود را در فرم وارد کند.
  5. دانلود دو فرم پرسشنامه گواهی سلامت و پیشنهاد بیمه تکمیلی و انتخاب گزینه تایید اطلاعات.
  6. در مرحله آخر با دریافت شماره، مبلغ و تاریخ ثبت سفارش، فرآیند خرید تمام می‌شود و در اولین فرصت کارشناسان ازکی برای پیگیری سفارش خریدار بیمه، با او تماس می‌گیرند.

 

مدارک لازم برای خرید بیمه درمان

 

برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی مدارک زیر لازم است:

 

  • فرم تکمیل‌شده درخواست بیمه نامه درمان تکمیلی
  • فرم تکمیل‌شده پرسشنامه سلامت
  • صفحه اول شناسنامه و کارت ملی (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)
  • ﮐﭙﯽ ﺻﻔﺤﻪ اول دﻓﺘﺮﭼﻪ ﺑﯿﻤﻪ ﺑﺎ ﺣﺪاﻗﻞ اﻋﺘﺒﺎر ﯾﮏ ﻣﺎه (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)

 

سوالات متداول

آیا می‌توان بدون داشتن بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی و ... ، بیمه تکمیلی تهیه کرد؟

بله، افرادی که بیمه‌گر پایه مانند تامین اجتماعی ندارند، می‌توانند با پرداخت 18 درصد حق‌بیمه بیشتر، بیمه تکمیلی را به صورت انفرادی و از شرکت‌های سامان یا تعاون خریداری کنند.

در بیمه تکمیلی، شرکت بیمه چه مقدار از هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌‌کند؟

شرکت بیمه هزینه‌های درمانی بیمه‌شده را تا سقف مشخصی و به غیر از مبلغ فرانشیز پرداخت می‌‌کند. فرانشیز درصدی از خسارت است که پرداخت آن توسط خود شخص بیمه‌گذار انجام می‌‌شود. برای مثال در حال حاضر هزینه ویزیت یک پزشک عمومی بر اساس تعرفه وزارت بهداشت 12,700 تومان است که اگر بیمه‌شده به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کند و هزینه ویزیت بر اساس تعرفه محاسبه شود، لازم نیست فرانشیزی پرداخت کند، اما اگر به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه کند و هزینه ویزیت او بیشتر از میزان تعرفه شود، شرکت بیمه هزینه ویزیت او را بر اساس مقدار تعرفه پرداخت می‌کند و بیمه‌شده هم باید 10 تا 30 درصد تعرفه را به عنوان فرانشیز پرداخت کند. طبیعتا هر چقدر این مقدار کمتر باشد به نفع فرد (بیمه‌گذار) خواهد بود.

کدام یک از هزینه‌های درمانی را شرکت بیمه پرداخت نمی‌کند؟

  • اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام می‌شود مگر اينكه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بيمه باشد.
  • عيوب مادرزادی مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد شرکت بیمه، رفع اين عيوب جنبه درمانی داشته باشد.
  • سقط جنين مگر در موارد قانونی با تشخيص پزشك معالج.
  • ترك اعتياد.
  • خودكشی و سایر اعمال مجرمانه بيمه‌شده.
  • حوادث طبيعی مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطی مقامات نظامی‌ و انتظامی‌ و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذی‌صلاح.
  • فعل و انفعالات هسته‌ای.
  • هزينه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد شرکت بیمه.
  • هزينه همراه بيماران بين ۱ تا 15 سال مگر در موارد ضروری به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
  • جنون.
  • جراحی لثه.
  • لوازم بهداشتی و آرايشی كه جنبه دارويی ندارند مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر.
  • جراحی فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  • هزينه‌های مربوط به معلوليت ذهنی و ازكارافتادگی كلی.
  • رفع عيوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بينی، دوربينی، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايی هر چشم (درجه نزديك‌بينی يا دوربينی به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.
  • كليه هزينه‌های پزشكی كه در مراحل تحقيقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی تدوين و اعلام نگرديده است.

البته، تعدادی از این پوشش‌ها در برخی از شرکت‌های بیمه با پرداخت حق‌بیمه بیشتر ارائه می‌‌شود.

دوره انتظار بیمه درمان تکمیلی چیست؟

دوره انتظار به مدت زمانی گفته می‌‌شود که بیمه‌شده بعد از خرید بیمه درمان تکمیلی، نمی‌تواند از بیمه خود استفاده کند و در آن مدت زمان شرکت بیمه هم تعهدی برای جبران هزینه‌های درمانی فرد بیمه‌شده ندارد. برای مثال پوشش زایمان دارای دوره انتظار 9 ماهه است یعنی بیمه‌شده از زمان خرید بیمه درمان تکمیلی به مدت 9 ماه نمی‌تواند از پوشش زایمان بیمه‌نامه خود استفاده کند. یا به عبارت دیگر فرد بیمه‌شده قبل از اقدام به بارداری باید بیمه تکمیلی را خریداری کرده باشد.

کدام یک از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی دوره انتظار دارند؟

در بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی شرکت‌های بیمه 3 ماه دوره انتظار برای پوشش جراحی و بستری و 9 ماه برای پوشش‌های زایمان و نازایی در نظر می‌گیرند.

دوره انتظار در بیمه تکمیلی گروهی هم بر اساس تعداد نفرات متقاضی تعیین می‌‌شود. برای مثال دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی گروهی به شرح زیر است:

  • در گروه‌های کمتر از پانصد نفر، 9 ماه
  • در گروه‌های پانصد تا هزار نفر، 6 ماه
  • برای گروه‌های بیشتر از 1000 نفر دوره انتظار حذف می‌‌شود.

 

هزینه‌های درمان در بیمه تکمیلی به چه شکل پرداخت می‌‌شود؟

به صورت کلی شرایط پرداخت هزینه‌های بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر است:

روش اول: در صورتی که بیمه‌شده به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه خود مراجعه کند.

در برخی از مراکز درمانی طرف قرارداد با برخی از شرکت‌های بیمه امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین وجود دارد. اما برای مراجعه بهبرخی دیگر از مراکز درمانی طرف قرارداد که امکان صدور معرفی نامه آنلاین را ندارند، باید قبل از مراجعه، به نمایندگی‌های شرکت بیمه بروید و برای مرکز درمانی مورد نظر خود معرفی‌نامه دریافت کنید. در این حالت بیمه‌شده فقط باید درصدی از هزینه‌های پزشکی را در همان جا، به عنوان فرانشیز و سهم خود پرداخت کند و مابقی هزینه‌ها تا سقف تعهدات پوشش‌های بیمه‌نامه، به عهده شرکت بیمه خواهد بود.

روش دوم: در صورتی که بیمه‌شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه خود مراجعه کند.

در این روش بیمه‌شده باید تمام هزینه‌های درمانی را خودش بپردازد و پس از پرداخت هزینه‌ها و کامل شدن درمان خود، با فاکتور مهرشده و مدارک پزشکی به یکی از نمایندگی‌های بیمه مراجعه کند و برای دریافت هزینه‌های خود اقدام کند. در این روش، پرداخت هزینه‌ها بر اساس تعرفه وزارت بهداشت و با کسر فرانشیز در برخی از خدمات درمانی تحت پوشش‌ محاسبه و به بیمه‌شده پرداخت می‌‌شود. 

پوشش دندانپزشکی بیمه تکمیلی شامل چه مواردی است؟

پوشش‌های مختلف بیمه تکمیلی طبق توافق بین بیمه‌گذار و شرکت بیمه انتخاب می‌‌شوند؛ از آنجایی که پوشش دندانپزشکی بیمه تکمیلی پوشش گران‌قیمتی است، ممکن است کارفرمایان تمایلی به خرید آن نداشته باشند و این پوشش باید با توافق بیمه‌شدگان و بیمه‌گذار خریداری شود.

پوشش دندانپزشکی شامل هزینه‌های دندانپزشکی (بجز ایمپلنت، ارتودنسی، جراحی لثه، دندان مصنوعی و هر عمل زیبایی بر روی دندان و لثه) است. البته در برخی از بیمه‌های تکمیلی گروهی، این موارد استثناء شده هم می‌‌تواند تحت پوشش قرار بگیرد.

نکته: در صورتی که جرم‌گیری در خلال درمان دندان صورت بگیرد، جزو پوشش دندانپزشکی بیمه درمان تکمیلی است؛ اما اگر صرفا جرم‌گیری (scaling and polishing teeth) صورت گیرد زیرمجموعه زیبایی قرار گرفته و شرکت بیمه تعهدی در جبران آن ندارد.

آیا شرکت بیمه هزینه‌های مربوط به عینک را پرداخت می‌‌کند؟

شرکت‌های بیمه هزینه عینک را در طرح‌های بیمه‌های تکمیلی انفرادی پرداخت نمی‌کنند. اما در بیمه تکمیلی گروهی هزینه عینک را بر اساس قرارداد پرداخت می‌‌شود. در نتیجه سقف پوشش و میزان هزینه‌ای که برای عینک پرداخت می‌‌شود در بیمه تکمیلی گروهی، بدون قرارداد قابل پیش بینی نیست.