بیمه درمان تکمیلی

بیمه تکمیلی درمان نوعی پوشش بیمه‌ای اضافه بر بیمه پایه است. بیمه تکمیلی درمانی هزینه‌های مختلف خدمات درمانی و پزشکی مثل بستری، جراحی سرپایی و حتی بیماری‌های سختی مانند سرطان یا حمله قلبی را تا سقف پوشش معین در بیمه نامه تحت پوشش قرار می‌دهد. از طرفی بیمه نامه تکمیلی درمان شامل بعضی از هزینه‌های خدمات پزشکی و درمانی که تحت پوشش بیمه‌ پایه نیست (مانند هزینه‌های دندانپزشکی و بینایی)، هم می‌شود.

استعلام بیمه تکمیلی درمان

استعلام بیمه درمان تکمیلی در شرایط زیر ضروری است:

• استعلام اصالت بیمه تکمیلی درمان برای اطلاع از اعتبار بیمه نامه با مراجعه به سامانه سنهاب سازمان بیمه مرکزی
• استعلام قیمت بیمه تکمیلی درمان برای مقایسه پوشش‌ها و قیمت بیمه تکمیلی در شرکت‌های بیمه مختلف با مراجعه به صفحه استعلام قیمت و خرید در سایت ازکی

انواع بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی درمان در قالب طرح‌های مختلفی ارائه می‌شود. بیمه های تکمیلی به‌شکل زیر دسته‌بندی می‌شوند:

• بیمه تکمیلی انفرادی
• بیمه تکمیلی گروهی
• بیمه تکمیلی خانواده

بیمه تکمیلی انفرادی

بیمه تکمیلی انفرادی نوعی بیمه نامه درمانی تکی و جداگانه است که فقط برای یک نفر صادر می‌شود. هرکسی می‌تواند با داشتن بیمه پایه خودش را بیمه تکمیلی هم بکند. بیمه انفرادی تکمیلی شامل همه پوشش‌های بیمه‌های تکمیلی گروهی می‌شود. فقط قیمت بیمه تکمیلی انفرادی نسبت به بیمه تکمیلی گروهی یا سازمانی بیشتر است. البته مقدار حق بیمه درمان تکمیلی انفرادی به میزان سقف تعهدات انتخابی بیمه نامه و نوع پوشش‌ها بستگی دارد و هرچقدر سقف تعهدات بیشتری انتخاب کنیم مبلغ حق بیمه انفرادی هم بیشتر می‌شود.

درضمن برای بازنشستگان سازمان اجتماعی هم از طرف این سازمان بیمه تکمیلی انفرادی تامین اجتماعی ارائه می‌شود.

بیمه تکمیلی خانوادگی

بیمه تکمیلی خانواده هم درواقع همان بیمه تکمیلی انفرادی است که فرد می‌تواند همزمان خودش و اعضای خانواده‌اش را تحت پوشش بیمه نامه درمان قرار بدهد. اگر سرپرست خانواری از طرف محل کار بیمه تکمیلی نشده باشد می‌تواند بیمه تکمیلی خانوادگی بخرد و همسر و فرزندان و حتی پدر و مادر خود را هم بیمه کند.

بیمه تکمیلی گروهی (سازمانی)

تمام شرکت‌ها، کارگاه‌ها و انواع محیط‌های کاری می‌توانند برای پرسنل و کارمندان خود  بیمه درمان تکمیلی گروهی یا سازمانی بخرند. حق بیمه برای بیمه‌های تکمیلی گروهی از بیمه‌نامه‌های تکمیلی انفرادی کمتر است. در زمان خرید بیمه تکمیلی سازمانی هم خود کارفرما نوع، تعداد پوشش‌ها و همین‌طور سقف تعهدات را برای پرسنل خود انتخاب می‌کند. درضمن بیمه‌شده‌ها می‌توانند افراد تحت تکفل خود مثل اعضای درجه یک خانواده (پدر، مادر، همسر و فرزندان) را هم تحت پوشش بیمه تکمیلی سازمانی قرار بدهند.

انواع پوشش های بیمه درمان تکمیلی

بسته به نوع بیمه نامه و شرایط بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی پوشش‌های هر بیمه درمانی تکمیلی متفاوت است. به‌طور کلی لیست پوشش های بیمه درمان تکمیلی عبارتند از:

سایر پوشش‌های بیمه درمانی تکمیلی

بیمه‌شده تکمیلی می‌تواند درصورت نیاز پوشش‌های زیر را هم به بیمه نامه اضافه کند:

• هزینه‌های زایمان، اعم از طبیعی و سزارین
• هزینه‌های مربوط به نازایی و ناباروری از جمله جراحی‌های مرتبط مانندIUI ،ZIFT ، GIFT، میکرواینجکشن و IVF
• شیمی درمانی
• جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
• ویزیت و دارو
• هزینه خدمات اورژانس در موارد غیربستری
• دندانپزشكی (کشیدن دندان ،جرم‎گیری، بروساژ، ترمیم و پرکردن، درمان ریشه و روکش)
• هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن برای پیوند حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه
• هزینه‌های ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
• تهیه اروتز

مزایای بیمه درمان تکمیلی

سهم پرداختی بیمه‌های پایه مثل بیمه‌های تامین اجتماعی یا خدمات درمانی برای هزینه‌های پزشکی و درمانی تحت پوشش معمولا نهایت 30درصد است. اما در بیشتر مواقع هزینه کارهای درمانی و تشخیصی حتی آزمایش یا یک عکس سی‌اتی‌اسکن ساده بسیار بالاست. بسیاری از خدمات کلینکی و آزمایشگاهی و پاراکلینکی هم عملا تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار ندارند. مزیت اصلی بیمه درمان تکمیلی  جبران حداکثری هزینه کارهای درمانی و بیمارستانی است. این بیمه نامه تقریبا تمام یا دست‌کم بخش بزرگی از هزینه‌های پزشکی را جبران می‌‌کند.

شرایط بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی

صدور بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی شرایط زیر را دارد:

• سن بیمه‌شده اصلی باید حداقل 18 سال و حداکثر 70 سال باشد.
• بیمه‌شده باید بیمه پایه‌ مثل بیمه تامین‌ا‌جتماعی یا خدمات درمانی داشته باشد. (البته برخی شرکت‌ها مثل بیمه سامان بدون داشتن بیمه پایه هم بیمه تکمیلی انفرادی صادر می‌کنند اما حق در این شرایط حق بیمه درمان تکمیلی بیشتر است.)
• فرزندان پسر‌ تا سن 22 سالگی و فرزندان دختر تا سن 18 می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی خانوادگی قرار بگیرند. البته دختران مجرد 18 سال به بالا و پسران بالای 22 سال مشغول به تحصیل، همچنان تحت تکفل والدین محسوب می‌شوند.

محاسبه هزینه بیمه تکمیلی

قیمت بیمه تکمیلی براساس تعداد پوشش‌های درخواستی و سقف تعهدات انتخابی بیمه‌ نامه محاسبه می‌شود. یعنی هرچقدر تعداد پوشش‌های بیمه نامه بیشتر و پرداخت تعهدات با مبالغ بالاتر داشته باشد هزینه بیمه تکمیلی هم بیشتر می‌شود. از طرف دیگر حق بیمه برای افراد با سن بالاتر هم بیشتر می‌شود. مثلا هزینه بیمه تکمیلی انفرادی افراد ۶۰ تا ۷۰ ساله و همچنین بین ۷۱ تا ۸۰ ساله هر کدام با درصد‌های متفاوت اضافه می‌شود.

بیشتر شرکت‌های بیمه هم طرح‌های مختلفی برای بیمه تکمیلی دارند که نوع پوشش و سقف تعهدات مختلفی دارند.

فرانشیز بیمه درمان

میزان فرانشیز بیمه‌های درمان با توجه به شرایط بیمه‌نامه بین 10 تا ۳۰ درصد محاسبه می‌شود. یعنی سهم بیمه گزار از پرداخت هزینه‌های درمانی 10 تا 30 درصد خواهد بود و شرکت بیمه 70 تا 90 درصد هزینه را پرداخت می‌کند. اگر بیمه‌شده بیمه پایه داشته باشد سهم 30 درصدی فرانشیز او را بیمه‌گر پایه پرداخت می‌کند. در غیر این صورت سهم فرانشیز از او کسر می‌شود.

پرداخت حق بیمه تکمیلی

پرداخت حق بیمه تکمیلی می‌تواند یک‌جا باشد یا به‌صورت اقساط شش، هشت یا دوازده ماهه از دریافت شود.

پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی

برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی می‌توانیم به دو روش عمل کنیم:

• خدمات پزشکی را در مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود انجام بدهیم:

در این مراکز نیازی به پرداخت هزینه بابت آزمایش دادن یا گرفتن عکس سی‌تی‌اسکن و ... نیست و فقط باید کد ملی بیمه‌شده را به پذیرش مرکز درمانی طرف قرارداد اعلام کنیم. البته گاهی برخی مراکز معرفی‌نامه از شرکت بیمه تکمیلی هم می‌خواهند.

• به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه کنیم:

در این مراکز باید اول خودمان هزینه را پرداخت کنیم و بعد هزینه را از شرکت بیمه بگیریم. البته حتما باید فاکتور هزینه‌های پرداختی درمان را به همراه اصل گواهی و دستور پزشک، اصل تصاویر رادیوگرافی، سونوگرافی، آنژیوگرافی و ... را به شرکت بیمه تحویل بدهیم. درواقع حداکثر 5 تا 10 روز بعد از دریافت خدمات درمانی باید هزینه خدمات انجام شده را به شرکت بیمه اعلام کنیم.

خرید بیمه تکمیلی درمان از سایت ازکی

برای خرید بیمه تکمیلی از سایت ازکی باید 6 مرحله زیر انجام بدهید:

1. انتخاب گزینه انفرادی یا خانوادگی و سپس وارد کردن اطلاعات اولیه از جمله سن بیمه شده و نام بیمه پایه. اگر خریدار بیمه تکمیلی، بیمه پایه ندارد باید گزینه ‌«بیمه پایه ندارم» را انتخاب کند.
2. با توجه به اطلاعات واردشده، فهرستی از طرح‌های بیمه تکمیلی به خریدار نمایش داده می‌‍شود و او می‌تواند قیمت‌ها، پوشش‌ها و سقف تعهدات بیمه تکمیلی شرکت‌های بیمه مختلف را با هم مقایسه کند.
3. پس از انتخاب طرح بیمه تکمیلی انتخابی و تایید او مشخصات بیمه‌شده بیمه و سقف تعهدات طرح موردنظر او برایش نمایش داده می‌شود. در این مرحله خریدار می‌تواند برای تغییر طرح خود به مرحله قبل بازگردد.
4. خریدار باید اطلاعات کامل خود را اعم از نام، نام خانوادگی، شماره تماس، آدرس محل سکونت، کدملی و کدپستی خود را در فرم وارد کند.
5. دانلود دو فرم پرسشنامه گواهی سلامت و پیشنهاد بیمه تکمیلی و انتخاب گزینه تایید اطلاعات.
6. در مرحله آخر با دریافت شماره، مبلغ و تاریخ ثبت سفارش، فرآیند خرید تمام می‌شود و در اولین فرصت کارشناسان ازکی برای پیگیری سفارش خریدار بیمه، با او تماس می‌گیرند.

مدارک لازم برای خرید بیمه درمان

برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی مدارک زیر لازم است:

• فرم تکمیل‌شده درخواست بیمه نامه درمان تکمیلی
• فرم تکمیل‌شده پرسشنامه سلامت
• صفحه اول شناسنامه و کارت ملی (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)
• ﮐﭙﯽ ﺻﻔﺤﻪ اول دﻓﺘﺮﭼﻪ ﺑﯿﻤﻪ ﺑﺎ ﺣﺪاﻗﻞ اﻋﺘﺒﺎر ﯾﮏ ﻣﺎه (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)